نموذج الإبلاغ عن الأعراض الجانبية

بيانات المريض

اختصار اسم المريض

العمر

الفئة العمرية

الجنس

الاسم التجاري/ العلمي

تركيز الدواء

دواعي الإستعمال

الجرعة وطريقة تناول الدواء

مدة العلاج

رقم التشغيلة

تاريخ الانتهاء

شكل الدواء

وصف العرض الجانبي الذي تعرض له المريض

حالة المريض حاليا

التشخيص ، العلاج الدوائي، النتائج المخبرية لحالة المريض

تم اتخاذ إجراء بعد حدوث ADR؟

تاريخ بدء الحدث

تاريخ نهاية الحدث

هل تم تناول أي أدوية مصاحبة؟

اسم الدواء

دواعي الإستعمال

الجرعة / الطريقة / التكرار

تاريخ البدء

تاريخ الانتهاء

اسم المراسل

العنوان / الدولة

الجوال/ الهاتف

البريد الالكترونى

صلة القرابة بالمريض

مكان صرف الدواء

الفاكس

التاريخ