بيانات المريض

اختصار اسم المريض
العمر
الفئة العمرية
الجنس

بيانات الدواء

الاسم التجاري/ العلمي
تركيز الدواء
دواعي الإستعمال
الجرعة وطريقة تناول الدواء
مدة العلاج
رقم التشغيلة
تاريخ الانتهاء
شكل الدواء

بيانات العرض الجانبي الذي تعرض له المريض

وصف العرض الجانبي الذي تعرض له المريض
حالة المريض حاليا
التشخيص ، العلاج الدوائي، النتائج المخبرية لحالة المريض
تم اتخاذ إجراء بعد حدوث ADR؟
تاريخ بدء الحدث
تاريخ نهاية الحدث
هل تم تناول أي أدوية مصاحبة؟
اسم الدواء
دواعي الإستعمال
الجرعة / الطريقة / التكرار
تاريخ البدء
تاريخ الانتهاء

بيانات معد التقرير

اسم المراسل
العنوان / الدولة
الجوال/ الهاتف
البريد الالكترونى
صلة القرابة بالمريض
مكان صرف الدواء
الفاكس
التاريخ
laoding

شكرا لك ، لقد تم إرسال النموذج